《国际皮肤性病学杂志》2010年第2期｜黄畋1 林熙然2 1.大连医科大学附属第二医院皮肤科 2.大连医科大学附属第一医院皮肤科
【摘要】等离子体是物质的第四态。等离子体皮肤再生是一种用等离子的能量在皮肤产生热效应的表面重修新方法。等离子体皮肤再生的作用不依赖色基不汽化组织。等离子体皮肤再生已用于治疗皮肤皱纹、肤色异常、光老化、皮肤松弛、痤疮瘢痕及其他皮肤病变。等离子体皮肤再生的安全性甚佳。已有设置不同能量的数种治疗方案可供个体化治疗之用，操作者可以此精细控制手术损伤的程度和术后的复原时间。
【关键词】等离子体皮肤再生技术；皮肤疾病；治疗应用
Plasma skin regeneration technology HUANG Tian*, LIN Xi-ran.*Department of Dermatology , Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116027,china
[Abstract] plasma is the fourth state of matter. Plasma skin regeneration(PSR),as a novel method for resurfacing that uses plasma energy to create a thermal effect on skin, is chromophore independent and does not vaporize tissue. PSR has been used for the treatment of rhytides, dyschromias, photoaging, skin laxity, acne scars and other skin conditions. The safety profile of PSR is excellent. Several treatment protocols with variable energy settings allow for individualized treatment and offer fine control over injury degree and recovery time.
[Key words] Plasma skin regeneration technique；Skin diseases；Therapeutic uses
等离子体是物质在固体、液体和气体之外的第四态。气体在足够的能量作用下出现电离，电子从原子逸出，原子成为荷阳电的离子，变成由大体相等的电子和离子所组成的等离子体。由于正负电荷能在一定程度上独立运动，使等离子体电磁场具有导电性从而能对电磁场发生强反应，具有与固体、液体和气体不同的特性。当电子为荷正电的原子“再捕获”时，能量被释放或由气体分子的振动和转动储存【1-2】。等离子体皮肤再生（PSR）是一种用等离子体能量产生热效应于皮肤的表面重修的新方法【1】。此法初创于2003年，在美国FDA已经批准用于治疗皮肤皱纹、表浅性皮肤病变、光化性角化病、病毒性乳头状瘤、脂溢性角化症和痤疮瘢痕【3】。
1 定离子体的装置及作用原理
PSR装置由超高频（UHF）射频发射器激动调谐共振器而传递能量于手具（handpiece）中的惰性氮气流，氮气受激后电离成为等离子体，通过手具尖端的石英喷嘴导向皮肤。这一等离子体表现为特征性淡紫色辉光，转变成一种微黄色的光，称为Lewis-Ralegh余晖。对UHF能量的控制使等离子体单个脉冲对组织的作用具有一致性，调整UHF能量和脉宽可改变每一脉冲传送给组织的能量，从而控制其组织效应。实际操作中每一脉冲的能量可以0.1J的增量，从1J调整到4J。操作者可按需选择适宜的能量，使表皮层从轻微热损伤到安全干燥化。当手具约距皮肤表面5mm时，光斑直径可达6mm；缩短或拉长距离可通过散焦增加或减少热效应。每一脉冲的高温可腐蚀钨制的共振器，因而每次使用后应更换手具【4】。
PSR作用于皮肤，在组织学上课件两个不同的效应带。第一带称为热损伤带，依能量大小可从表皮延伸到真皮乳头层，其细胞失去活性【5】。以耳后皮肤为例，1-2J的热损伤限于表皮和真表皮交界，3~4J热损伤达到真皮乳头层【6】。地二带在热损伤带的下方，为热改变带，其中细胞仍存活，但发生变性【5】。真皮胶元的热变性造成即刻的组织收缩，弹力纤维的热破坏和成纤维细胞的活化促进创伤愈合的级联，导致胶元的新生和日光性弹性组织变性
的减轻。一次高能量（3,5J）治疗后即可见完整的表皮出现基底细胞层空泡化。4天后可见一线状裂隙，其深度与治疗的脉冲能量有关，将脱落的表皮和真皮残余与新形成的角成和新生的表皮和上层真皮分开。上方的表皮和真皮残余保持完整而起生物敷料的作用。10天后表皮完全再生，热改变带乳头层和网状浅层可见大量纤维增生，1年后仍继续可见胶元生成。临床改善是热穿孔和真皮胶元变形的作用，此一过程要求温度≥60℃，4.0J脉冲能量热穿孔可达真皮网状层【1】。等离子体到达皮肤后立即将存储的热能传递到皮肤表面。此一过程呈现极低的热时间常数，因而实际上是瞬时的【1】。不同于激光先由色基吸收然后通过热传导作用于周围组织，PSR无需色基而直接对组织传导热能【7】。每一等离子体能量的脉冲以正态分布释放到靶上而产生均匀的组织加热【1】。氮气能清除皮肤表面的氮，又不能燃烧，因而没有火花或爆炸的危险【6】。因此，PSR不出现氮化性碳化或汽化，从而把不可预知的热点、烧焦和随之而来的瘢痕形成的危险性降到最小【8】。
2 治疗方案
目前PSR装置用于抗皮肤老化的基本方案有PSR1、PSR2、PSR3、PSE2/3和特地能量【9】。RSR1方案用已系列低能量治疗，每次相隔3周。第一次治疗用1.0~1.2J，如能耐受可在下次增加能量。恢复的时间为3~4天。PSR2用一次高能量治疗（3.0~4.0J）,恢复时间为5~7天。PSR3用2次高能量治疗（3.0~4.0J），恢复时间为6~10天【4】。PSR2/3是PSR2和PSR3的结合。特低能量用特低能量（0.5J）隔3周一次【9】。所有的方案都能改善细皱纹、结构不规则和色素异常。但是拉紧皮肤主要是高能量治疗的作用【6】。
治疗前先对患者进行评估病确定治疗目的。低能量的PSR1一般可在外用制剂局部麻醉下完成。中到高能量的治疗中，患者除外用制剂还需附加口服麻醉，如哌替啶或可待因的衍生物。术前约1h应涂用麻醉乳膏。口服麻醉应在术前30~45min。位避免患者在术后意外的停工期（downtime），医生要形成一个在开始手术前移去局麻剂所需缓冲时间的标准方案，因为表皮的水化可影响能量的吸收量和热损害的深度，而较干的组织吸收能量较多【4】。高能量PSR应预防性应用抗菌药，可用头孢氨苄或左氧氟沙星。抗病毒和抗真菌预防性给药也应考虑【1】。
宜在面部进行分区麻醉（前额、鼻、颊、颏等），每一区治疗前分别拭去麻醉剂到开始治疗的缓冲时间的标准化。麻醉剂应以干纱布拭去。手具的尖端应保持与皮肤表面相距约5mm，以刷油漆样方式释放脉冲，应循一个方向成排横过治疗区域（全部由左向右或由右向左）。如取Z字方式会在拐弯到下一排处引起热的堆积。脉冲的重叠不应超过10%。高能量方案为避免疗后显现分界线，在治疗区的边缘应羽化能量（feathering），方法是将喷嘴和皮肤表面保持一个角度或调小能量设置。低能量的PSR1方案无需羽化【4】。
安全措施包括患者的眼保护。手术场所要避免易燃物品，配备应急的灭火器【1】。
3 术后护理、不良反应和禁忌症
术后患者应避免日晒，皮肤愈合过程中面部应间断外用温和的软膏。低能量PSR1只引起红斑2~3天。高能量治疗会引起红斑和皮肤的肮脏的外观达5~10天，随上皮再生和光损伤表皮脱落而消退。重要的是嘱咐患者不可用手撕正在脱落的皮肤以免延长红斑或形成瘢痕【4】。
此前的研究未报告严重的不良反应。可能的不良反应包括红斑、水肿、表皮去上皮化、瘢痕形成和过度色素沉着，未见有色素减退报告。术后常见红斑和水肿，一般在数日后消退。术后冰敷可减轻水肿。表皮去上皮化是高能量PSR的风险，应予适当的创伤护理并可随意涂用温和的软膏。中到高能量治疗有报告暂时性过度色素沉着者。瘢痕形成少见【4】。一份回顾性报告称,120例SR治疗后未见持久性色素沉着，但有4%患者出现暂时性色素沉着【1】。
PSR的禁忌症包括妊娠、哺乳母亲、瘢痕体质、6个月内应用异构维A酸、皮肤屏障缺陷、炎症性皮肤病和活动性感染。PSR可安全用于Fitzpatrick I~IV型皮肤，但尚未有用于V和VI型皮肤者，仍列为禁忌【1】。
4 临床应用
4.1 抗皮肤老化（嫩肤）：Kilmer等【8】的双侧前瞻性单程PSR3面部抗皮肤老化治疗研究确认皮肤结构、色调、细线、色素异常和皱纹的改善。Potter等【10】SR治疗11例皮肤细线纹，6个月后改善24%。Bogle等【11】用低能量PSR治疗8例全颜面显著光老化，每3周一次，能量1.2~1.8J，共3次。3个月后研究者观察患者面部皱纹减少37%，患者评估面部外观改善68%。治疗后红斑平均持续6天，表皮再生第一次治疗平均为9天，第2、3次各为4和5天。1例于第一次治疗后发生局部色素过多沉着，随诊3个月后消退。未见色素减退和瘢痕形成。治疗后3个月组织学检查见真表皮交界新生胶原带，平均深度72.3μm.。做着认为，多次低能量PSR对光老化的疗效可与单次高能量治疗相媲美，且愈合时间更短。另有报告用特低能量每一脉冲0.5J做面部治疗，每隔3周1次，共3~6次。所有对象皱纹和色沉都适度改善，而不良反应轻微，恢复所需时间甚短。PSR对眼睑松弛和眼周皱纹的作用，与眼睑整形术的91%改善相比，单程或双程高能量（3.0J）PSR使上眼睑变紧平均22%，眼周皱纹平均改善35%。双程的复原时间平均13.1天，而单程为11.5天。将能量降到1.5J双或三程时疗效接近高能量者患者耐受更好，愈合时间缩短【1】。
Alster等【12】对10例颈、胸和手背皮肤中度光老化选择30个区用PSR进行治疗，每区接受1.0、1.5或1.8J。疗后30和90天胸、手和颈平均临床改善各为57、48和41%，皱纹程度和色素沉着显著减轻，皮肤光滑性增加。提高能量设定的效果更好但组织修复时间也较长。Moy等【1】亦用低能量（1~2J）PSR治疗，皮肤张力、色素异常和结构的改善，程度因人而异。有些患者3个月后随诊皮肤线纹减少70%~80%。
4.2痤疮瘢痕：一项30例痤疮瘢痕的多中心试验中，患者接受一次双程的高能量（3.0~4.0J）PSR。用照相和硅模评定效果，颊部痤疮瘢痕平均改善32%，嘴和下颚平均25%，而前额平均13%。疗后3个月患者评定改善37%，疗后6个月医生评定改善29%。平均恢复时间为4.6日，未见色素沉着或减退【1】。Potter等【10】用PSR治疗11例痤疮瘢痕，6个月后改善23%。Gonzalez等【13】用一次高能量（3.5~4.0J）双程PSR治疗10例Fitzpatrick皮肤型I~III的痤疮瘢痕患者。9例完成6个月的随诊。患者报告痤疮瘢痕在3个月时平均改善34%，6个月时改善33%。医生根据患者照片的盲法评定显示3个月时改善19%，6个月时改善34%。治疗后4~6日上皮完全再生，未出现严重不良事件。
4.3 外伤后瘢痕：Kono等【14】用2~3J PSR每月1次，连续3次，治疗20例外伤后瘢痕亚裔患者（Fitzpatrik III和IV型皮肤）。疗后3个月20例中有9例改善超过50%。10级疼痛评分为5.8±1.3，全部患者对治疗均能耐受。上皮再生事件为7.3±2.8天。4例出现暂时性局部色素沉着，3个月后消退。未见色素减退和瘢痕增生。
4.4 皮肤光损伤：Groff等【7】用2.5~4J PSR治疗面部光损伤。一次治疗后日光性雀斑样痣、脂溢性角化病和/或光化性角化病消退90%~100%，取决于深度和部位。
5 PSR与其他嫩肤技术的比较
5.1 组织学研究：Fitzpatrick等【5】对尤卡坦小种猪皮肤PSR和CO2激光处理后的组织学改变进行比较。CO2激光分低、中、高3个能量密度，PSR能量设定为1~4J。结果2~4J的PSR均造成皮肤的ZTD，其深度与低和中能量密度的CO2激光相近，而明显小于高能量密度。单程PSR后表皮坏死的量，1J少于低能量密度激光，2J相当于低能量密度激光，3J相当于中能量密度激光，而4J在中和高能量密度激光之间。与CO2磨削性激光不同，PSR处理后表皮保持完整直至其下方形成新生的表皮方才脱落。2J的PSR产生炎症的作用相当于中-高能量密度CO2激光而表皮愈合比低能量密度激光还快。
5.2 疗效与复原时间：Foster等【1】综合PSR与现有嫩肤技术的疗效和复原时间进行比较。疗效最高的仍是CO2激光，但复原时间也最长。强脉冲光的疗效最低，复原时间也最短。中等深度化学剥脱、饵：YAG激光和点阵激光一次介于中间。特低能量PSR疗效略高于强脉冲光，复原时间相近。PSR1疗效和复原时间等或小于点阵激光。PSR2疗效与饵：YAG相当，相当或优于点阵激光；复原时间较饵：YAG略短，长或短于点阵激光。PSR3疗效次于CO2激光，但复原时间明显较短；复原时间与饵：YAG相当，相当或长于点阵激光，但疗效均较高；疗效相当或优于中等深度化学剥脱，而复原时间较短。
6 结语
PSR是一种非磨削性皮肤表面重修的新方法，从疗效、安全性和复原时间的平衡看有一定优点。PSR并不能取代现有的其他嫩肤技术，但为皮肤科医生提供一种新的选择，并有待进一步研究。
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